場所：静岡県男女共同参画センターあざれあ
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| 2012年度総会に(※) |
参加 不参加 |
（総会に不参加の方は、こちらをクリックして、下記の委任状にご記入ください。）
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| お名前(※) |
（全角・例：山田 太郎） |
| ハンドルネーム(※) |
（全角・例：タロウ） |
| メール(※) |
（半角・例：taro@marchan.ne.jp） |
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総会＆交流会に参加される方は、以下のご記入をお願いします。
・ 参加内容（参加できる内容をクリックしてください。）
・ 参加者がお子様の場合は年齢をご記入ください。大人は年齢の記入は不要です。
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| 参加人数：大人 |
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| 子ども |
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| 参加者名１ |
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総会 交流会 講演会 懇親会 |
| 参加者名２ |
年齢：歳 |
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総会 交流会 講演会 懇親会 |
| 参加者名３ |
年齢：歳 |
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総会 交流会 講演会 懇親会 |
| 参加者名４ |
年齢：歳 |
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総会 交流会 講演会 懇親会 |
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| お弁当の注文 |
個
（お一人様1,000円程度の予定です。ご負担をお願いします。） |
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自己紹介
参加される方々に配布させていただきます。 |
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| その他、総会についてのご要望・ご不明点等ありましたらご記入ください。 |
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委 任 状
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私儀（）を代理人として、2012年度総会議案を委任します。(記名のない場合は、議長指名とみなさせていただきます)
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| 氏名 |
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| 〒 |
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| 住所 |
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| 電話番号 |
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